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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09294DECDCECB685
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／27看護師はソセゴン１Aとボスミン１Aを薬剤保管庫に補充した際に、ソセゴン１Aとボスミン１Aを入れ間違った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CA1E02D7E559E0A
報告年:
2020
事例の概要:
検査
事例の内容
広範子宮全摘術の際、子宮摘出後に膣壁の一部を追加切除した。病理組織を提出する際に、子宮と別個にせず同じ袋に入れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H227E665666F6C6E1
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管支鏡クライオバイオプシーの前投薬として、開始直前に前期研修医がフェンタニル０．１ｍｇ／２ｍｌと生食１８ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2807152E36D24545
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イレウス疑いにて緊急造影ＣＴ検査を施行の為車いすにて来室。右手へ血管確保するところ、右手正中は、採血あとに弾性...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C01A93687638943
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・患者を車椅子からベッドへ移乗させ酸素チューブが届くように車椅子を少し持ち上げとき、ひっかけてあった酸素ボンベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BC3DB4EA9AB9B62
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鎮静下での下部消化管内視鏡検査にて、ミダゾラム１Ａと生理食塩液１００ｍｌの点滴を、４５ｍｌまで急速落下してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H793FF59734A11038
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆管炎・総胆管結石で入院中の92歳女性。ERCP前、右上肢にからワイスタールを点滴施行していたが、点滴漏れがあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0A3CBFF145F3C62
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鎮静による頭部MRIの目的にMRI撮影に向かった。患者の到着が遅れており、検査時間に遅れそうであった。撮影時、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCCFD199DDDC794C9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・酸素ボンベをベッド用架台に入れて車椅子の背中にかけ検査室へ移動、検査室で患者が移乗する際に酸素ボンベを落とし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE56B7A5CBE635984
報告年:
2020
事例の概要:
検査
事例の内容
右肘正中静脈により20Gサーフローで静脈路確保。40ccの生食シリンジで逆血、フローの確認を行い、どちらも良好...
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