事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00130FC8E1A806EF
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・切り出し室の標本作成に使用するワゴンの上に線入りガーゼ（レントゲンに線が写るガーゼ）が置いてあった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2526135620B883A7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回路のプライミングを研修医が行い、プライミング後のダブルチェックを臨床工学技士が行った。その際、抗凝固薬の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38ABDD2C18911BB6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プライミング開始時に静脈側エアトラップチャンバの液面調整ラインクランプを忘れた状態でスタートし、プライミング後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B233DD8841E154D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１８時分のミルクを投与する際、シリンジ専用ポンプにセットして注入を開始してしまった。１０分程投与したところで、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H509A36C6A7491F68
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検査項目が静脈血ガスであり、透析中ＭＥにて透析回路より血液を採取。オペ室前の検査器にて静脈血ガス設定に変更せず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60A27F17F59AF21B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
15時半からリハビリ室でのリハビリがあった。看護師4〜5名でリクライニング車椅子への移乗をおこなった。子機の心...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7CAFFA08AC8C671A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10:30人工呼吸器からオキシベントに変更し呼吸器離脱訓練をおこなっていた。12時、訓練終了し呼吸器を再装着す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H818E127696475E0D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等・医療材料不適切使用 ＣＯ2サンプリングチューブの接続間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8912D54A48221DC6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は麻酔中であった。手術体位を整える際に、電動ベッドの充電が切れており電源が入らなかった。ベッドの充電器が離...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96890D359E9A370B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
弁膜症に対して手術当日の夜勤帯、人工呼吸器管理中であったが術後から人工鼻が装着されていなかった（帰室後およそ１...
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