事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C9A634EDBF39E33
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダビンチによる胃癌の手術で使用するスモールクリップがアプライヤーに適合しないことが判明し、手術中に院外の医療機...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10E6BC75BB951550
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前の患者の返血まで残り10分間あったため、その間に午後の患者の準備が出来ると思い、E列に準備をしに行った。E...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3572A1D910DCABD8
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＨＯＴ使用中の患者。当事者１がＳｐＯ２測定したところ８８％と低値であった。当患者にはＳｐＯ２の維持範囲に関する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C324695484E450C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2019年11月22日9：30頃、当該患者の透析を開始する為に、穿刺者と共に、ダイアライザー等の確認をしていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F4BF3C6C8871E91
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中、ジャクソンリースを使用しリクルートメントを行おうとした際ジャクソンリースが酸素配管に繋がって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F71A872DD69BFAC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後1630頃に手術で使用した器械（ダビンチカニューラセット）を3FWQへ申し送った 翌日も同じ器械を別...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6704400774C15183
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
UKA（京セラのトリブリット使用）器械出しを担当した。 手術前日の営業日（7／18土）が夜勤であったため、7／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74C9F3785C55760E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急活動記録表（医療機関控え）を医師がスキャンしてくれており、救急活動記録表を目にした際にはすでに傷病者引継書...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8AF7C02F83FB1833
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4／10より心電図モニター装着不要から要に指示変更あり。日勤担当者で指示受けを行ったが、装着されておらず、ケア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA99092026628BF83
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃全摘術後の鼡径ヘルニア手術の器械出しを担当していた。 ブリーフィング時に主治医より、5mmポート3本と指示が...
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