事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/1
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04DA7DA5E51DF0C4
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
組み立て オキシログ3000
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09B39A48BD57814B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前準備でFB５０のダイアライザーが出ていた。自分がプライミング時に指示書を確認すると、透析条件のダイアライ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H169CD327D1787F61
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3回目の透析中チェック時にダイアライザーの接続間違いを発見。 ダイアライザーの動脈側（赤）に静脈回路（青）、静...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FC3AA04C137CE3A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自動プライミング後に気泡除去と試験動作を兼ねて空回しを行った。その際に動脈側チャンバの液面がないことに気付いて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B77452CA7A97795
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
乳房外パジェット病にて外来就学的がん治療センターでＤＯＣ＋ＨＣＰＴ治療中の患者。レジメンに沿って点滴治療中、ハ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A17BECD555432F6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オフラインHDFのプライミングの際、補液プライミングを行えていなかった。 治療開始時に「補液切れ」アラームあり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C6E06E205246F4A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ソノサージの本体とシースが一緒に滅菌されており、ピッキングされていた。 ブリーフィング時にソノサージを使用する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA99C270A5A6FC3CD
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の温度センサーの位置を間違えてしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD58FAC0FD3B611CA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
組み立て・設定 超音波内視鏡検査 (ＥＵＳ)
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDE93E2CE4378794B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は腹膜透析カテーテル留置から段階を追って注排液（腹腔内に透析液を入れてすぐに排液する）、貯留（透析液を入れ...
▲
page
top