事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B716229FE9EAB61
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
追加交換時の間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23A3586442C3CC32
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
別件で滅菌依頼用のBoxを開けた際、ナートセットが置いてあり、看護師の確認欄に記載がないことに気付き、物品の確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H425A289316DB2AC8
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の設定と指示が違っていた。最大吸気圧とプレッシャーサポートの圧が下がっていたがプレッシャーサポートの設定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7834EED4DC79A4A4
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＵＲ−ＢＴのオペ終了後、器械カウントを行った。ＴＵＲ前立腺膀胱腫瘍切除セットのカウント時に、スコープ３０°の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82BE7D446E722C87
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
A患者が入浴の際に心電図モニターを外し、一時退室に設定し、入浴後再度心電図モニターを装着するために、一時退室を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82E45179F269BD49
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
RO装置内の塩タンクにボイラーソルト（ボイラーくん）を投入するため開封したところ黒い塊（錆状の物）を発見。 直...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94C2AD099A0748DE
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニターの再開忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC1C5C1454E10BB71
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7／3（金）のＯＰで使用した借用器械1点（ディスタルティビアプレート）の紛失を、7／6（月）に統括責任者が発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD05D025D1A7CAE73
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6月17日の11時にHCUから転棟した患者が、Gaia上で退床操作されておらず、同日18時30分に入院した別患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE180F52D1A802A30
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素１Ｌ／ナーゼンで投与中の入院患者が放射線治療終了し、放射線技師から酸素チューブの接続依頼があり、車椅子への...
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