事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01D84E519ED824BC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
導尿時、布団をめくるとベッド上に封が開いているプレドニン5mgが1錠落ちていることを発見する。本人にいつの薬か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CF3D46B52E97D7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／25 8：00患者はアンブロキソール1錠を内服していなかった。9：30看護師が、朝食後薬のアンブロキソール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B2E07273C8F8F24
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
皮膚Ｔ細胞リンパ腫のためＣＨＯＰ療法初回実施していた患者。プレドニゾロンを内服中であった。翌日の日勤帯看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B04EC9C31566ED2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
十二指腸潰瘍で胃管挿入中。排液量でスケールあり。（排液500ml以上でヴィーンF500ｍｌ1本。以降は排液50...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C3F61D59EDA4150
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師で内服管理している患者。昼食後薬のうち、１種類を投与し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21EAD766224EA1A9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時３０分ナースコールあり。訪室すると患者さんが「もう終ったから抜いて」 見るとドパミンが終了していた、ハンプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3289947DFF2F23F8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はレベル３で内服管理中であった。昼食前に患者に食前の薬を内服したか確認すると「飲んだよ。」と話しており、内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H350F4A96121A1487
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は内服レベル３で管理されており色分けボックスに内服薬をセットされそこから内服していた。昼食後薬の内服を「昼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H386CCFAD304A5344
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者本人が内服薬の残数を確認しており、「飲み忘れた気がするのよ。1個しか玉の薬飲んでない気がするの」と話す。残...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A12580335B03381
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
30日からの内服薬が薬剤部から届いていた。分薬しようとしたところ、23日オーダー分のアムロジピンOD5mgが1...
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