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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1215E96FB6330A2A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
休憩交替の申し送り時に看護師Aが担当している患者2名の申し送りを受けた。配薬がある患者Bとシャワー浴準備が必要...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16DD052D259EAB69
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
A氏とB氏は4人部屋で隣同士で点滴があった。A氏は持続点滴で10時に輸液本体と抗生剤2本、B氏は生食ロックで輸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1944E49294E4A8DD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は胃ろうから内服薬を注入していた。フリーの看護師は内服薬を溶解したシリンジを患者のベッドサイドの置いた。数...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H756D5C0065BDA370
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
他看護師より、他患者の朝の内服薬がなく、本人の内服薬が残っていることを指摘される。投与した配薬ケースの名前を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E19FBC30A10F8DA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
配膳後、内服薬を準備し、病室前で患者の食事が終わるのを待っていた。患者が食べ終わったので、ケースを持ち患者Aの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H948D86AB033F3053
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
左下肢SFA狭窄に対してEVT実施した患者。9時カテ室入室予定であり、カテ室持参のソセゴン15mgが病棟内金庫...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HADA4487909CE25B4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬C管理の同室の患者2名に同じ食前薬を配薬した。その際に配薬ボックスの名札が逆になってしまった。また片方の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCF1C19D778E0DA3A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者の朝食を下膳後、配薬し内服介助をおこなった。配薬する際に患者の氏名をきちんと確認できていなかった。全て...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDDF01B49FDB7D9A1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い