事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CB9421D110D257
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルネオパ2号1本を10時から22時で投与すべきだったが16時30分で終了してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022DFD22E7FC1DE4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
TPF療法3日目でフルオロウラシル注1000mg20mLを42ml/hでPICCから持続点滴している患者。5:...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026066B45498E601
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
高カロリー輸液を左鼠径部のCVポートから60ml/hで投与している患者。9時−21時の12時間投与の指示であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H164765F5D77817D0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
63ml/hで落とすソルデム3Aを13時から14時半の間で100ml/hで落とした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2815629DA8F16D94
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時45分頃訪室した際、左上肢末梢ルート、ハルトマン1000mlを40ml/hで投与していたが、15時から1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D85C28A860762AD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
右前腕から精密持続点滴を用いてヘパリンNa注5000単位5ml投与中、左前腕からソリタックスH輸液500mlを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H559DD02AA9B82A9F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
左慢性副鼻腔炎に対し左内視鏡下鼻内副鼻腔手術施行後1日目の患者。42ml/Hで滴下しているソルデム3A輸液が1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61E0229D62F03F14
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2型糖尿病、慢性腎不全、心原性脳梗塞の治療のため補液を行っている。10時30分に点滴残量が80mlであり目視で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H635D9FF19651DAAF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/13 23時に点滴確認のために訪室し、側管から接続されているアセリオを外し、17時から24時間持続投与して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67DF0E5BFBAABC5F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液ポンプのアラームが鳴り訪室すると、12時交換予定の点滴が9時に終了している。計算上36ml/hで投与のとこ...