事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A95D831F941445C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日朝にデカドロン0.5mg4錠の内服予定であり朝食後内服確認のため訪室した。本人にデカドロン4錠内服したか確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27677E10BF3D05AE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ERCP出棟時、ミラクリットを投与しながら出棟すべきところを、PNSの看護師は投与せずに出棟した。PNSのNS...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A86D99B654970FF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14日眠前に内服予定であったマグコールPを、13日眠前に配薬してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7329049EF9709F34
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投薬時間・日付間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H788015C1AE56EE08
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間緊急入院の患者に向精神薬の寝前与薬オーダーが出たが、開始時期を誤り未投与となった。深夜帯で気付き、当直医師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D80D159C8EAFC6A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤４回／日使用している患者で、０時、６時、１２時、１８時に施行する予定であった。 時間指定はあったが、ミキ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82DEA7564FF23948
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6/8、午前8：30頃に内服確認に行くと朝食後分の内服できていたが夕食後のセレコックスも内服し空のPTPシート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84CEDCF01BC86F0D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘルニア修復術後の患者であり、帰室後3時間で抗生剤を投与するよう指示があった。情報収集の際には、帰室後3時間で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86B39B3C4251F27C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時に投与予定であるクレキサン皮下注キット２０００単位０．２ｍｌを１０時５０分に投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B2E00EDB886EA3E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
回収時に抗凝固剤が1時間前カットされていなかった事に気付いた。
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