事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
40件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EAA39C7C61B4227
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
元々本人はオキノーム内服の際少量の水に溶いて内服していた。ADL低下傾眠傾向でありNSが内服準備投与介助が必要...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C9DA84BD13F3B71
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セット間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H265297AE2EB08E63
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯の看護師が準夜で施行予定の輸液を指示受けしていたところ、本日１０時分の抗生剤が施行されず残っていたことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H274E735C274386FC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前立腺針生検翌日の尿道カテーテル抜去後に排尿が確認出来ず、導尿施行する指示が出た。導尿を行う際、消毒用ヂアミト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2864E71F6A07EE17
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バンコマイシンを生食１０ｍｌで溶解する際に、バイアルに生食１０ｍｌすべていれようとして、圧がかかりすぎ注射器と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2918BBEC3A5500CD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
次の日の夜勤帯で眠前のインスリンを準備する際に、インスリンの針が付いたまま蓋をした状態であるのを発見される。夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B407D292C9154D0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リン酸ナトリウムは母乳またはミルク５０ｍｌ以上に溶いて投与する医師の指示があった。母乳７０ｍｌにリン酸ナトリウ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H363191A9A0137BC0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師で内服管理をおこなっている患者。4月7日からランソプラゾールOD錠15mgが7日分オーダーされいてた。与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ACC2F283C083322
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹腔鏡下回盲部切除術後の２日目の患者。術後２日目より食事再開の予定であったが、食事再開を延期し絶食となっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5120906997D8CE1F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＡＳの患者に抗生剤側管点滴開始の指示が出たため、看護師Ａはミキシングを行い点滴支柱にとりつけた。その際看護師...
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