事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B70063E1BBF3719
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時にアセリオ1000mgのうち500mgを投与指示あり。朝の点滴準備当番の看護師が取り揃えと、ミキシングを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A7E7F9E5F994797
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち患者の点滴を実施するために注射室へ行き物を確認した際に、注射ワークシートはヘパリンカルシウム皮下注50...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51FC40A70F95A0E7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者の熱発が治まらず、指示薬剤使用していた。指示簿の順に使用しており、4番目の指示としてアセリオ:750m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73027F36846C88D0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
MVP第1病日目。高血糖のためノボリンドリップ(ノボリンR50単位+生食50ml)開始となった。3時間毎血糖と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H74252A6AC1FBC20C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗菌薬の作成時に麻酔科研修医とダブルチェックを行ったが、投与開始時間の確認を怠り、過剰に抗菌薬を用意した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9491A0D3D3113A40
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食下膳時、残数確認をするとドパコール半錠の袋は15袋あるが、ドパコール100mgの残数が14錠である(本来な...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H975393A8D537AFC1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は2,3歳頃からてんかんを罹患しており,経口で抗てんかん薬を内服されていた.周術期の抗てんかん薬は静脈注射...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB37B2DBA99457052
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤薬局から,処方内容についての疑義照会があり,当直医として対応した.内容は,当院の代謝内分泌内科医師から処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD000A25373A48872
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/26MVR術後5日目の患者に対して、配薬カートに7/27朝分の内服で、サムスカ7.5mg:2錠、フロセミド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE5EF731DD0775FED
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
坐骨骨折で入院中の患者。既往に高血圧あり、朝・夕でアムロジピン内服している。慢性腎不全あり、火・木・土曜日に透...