事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H050E175649FA5A2E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
7月16日の14:30に外来調剤で同じ患者にミラペックスLA錠0.375mgとミラペックスLA錠1.5mgが処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H101A8651B1C01B43
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時、ペア看護師より退院ファイルを受け取った。フィコンパ錠のみ退院処方が入っており、準備されていた残薬、エク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E956446A92B32EA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟から、夕食後に服用するプレドニン錠が上がってないとの連絡あり。薬剤部では、確かに鑑査をし、16時半のポータ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FE0588A7FCBD84B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃瘻からのエレンタールが開始され、半量とあったので袋に記載されてあった溶き方(1パックを300ml)で解いて作...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37C6F572DD0D77A0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は該当患者の持参薬鑑別を行っていた。プレドニゾロン錠の用法用量入力の際、1日12錠を朝7錠、夕5錠とする...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C4EAA51229D06FD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
令和2年06月18日に薬局で注射調剤終了後、病棟移動の患者の確認を行い、5階西から移動先病棟のICUの配送カー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47063539523A0608
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
フィルグラスチム75μg/0.3ml 1筒皮下注射の指示あり、注射針を装着しようと、シリンジからゴムキャップを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6CA2874E501DE096
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者(1)が持参薬鑑別にて、ヒートで持参された当院非採用薬のアトーゼット配合錠HDの代替薬としてアトルバスタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H71945F42FCDFD791
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者の点滴が翌日分まで調剤・監査を終えた状態で部屋番号決定が決まっていなかったため、払い出しをせず置かれて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8ECB965125CC1D44
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
溶解薬剤間違い