事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C2D7199C7D90EFC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2020.7.18(土)、9:53に薬局、調剤室にてインチュニブ錠の調剤を行った。 本来、インチュニブ錠3mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H490CC7BB905128C6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ニュープロパッチ9mgを調剤すべきところ2.25mgを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65DBDE0BEDE75C35
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
リン酸コデイン散1% 2g分2のところ、4g分2で交付した。 もともと、ジヒドロコデインリン2g/日服用中でリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D164B6D38329CB6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
メロペネムと生食の調剤時に生食50mLを払い出すところ、生食100mLキットを払い出した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8797A60C36EF62C0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
酸化マグネシウム錠330mg「ヨシダ」が処方された。 間違えて酸化マグネシウム錠500mg「ヨシダ」を鑑査した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H966FFB448E774A29
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニゾロン錠1mg 3錠分2の処方で、プレドニゾロン錠1mgを56錠と半錠を56包調剤しなければならないと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9BDD723DED872B04
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム200ml+アスパラカリウム1管の指示が出された。薬剤師はソルデム200をソルデム500を病棟へ払い出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA6C629557B7B9DE2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
リクシアナ60mg30Tとるところをリクシアナ30mg30Tを調剤してしまった。 検薬の先生が間違いに気づき患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBCABC2CF6A138692
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬からの切り替えにてジャディアンス錠10mgの処方のところ25mgを調剤・詰め・鑑査にて気づかずカートにセ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC1DD72CB57041E9D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
遅番帯にマグミット錠330mgの処方あり。誤ってマグミット錠250mgにて払い出してしまい病棟看護師にて発見さ...