事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02859A23DC137156
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バクタ配合錠３錠分２の処方でＯＤＰの◎の印字をみて、一包化と思いこんでしまったためバクタ錠のヒート調剤を忘れた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43C1082847C797BC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
デカドロン錠4mg 2.5錠 分１ 10時内服の処方に0.5錠しか調剤されていなったのを監査で見逃し病棟に払い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5111FF6B6AF48B08
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セルニルトン錠の処方が出された。薬剤師は新規の薬剤と思ったが実際は持参薬の切り替えだった。持参薬は6錠3×であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H614DBAD52A0FC2AB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/31退院後、退院先のスタッフより退院処方の日数と現物の日数が異なると施設スタッフより連絡あり。退院Ｒｐの調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H687965E778630E7C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネキシウムカプセルを調剤する際に、端数8cp（2列＊4）から必要分7ｃｐ調剤する為1cp切り取ろうとした際に誤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7656B334D9A143A0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バクタ配合錠が１回１錠半で１日２回の３日分で処方された。調剤者は半錠のみ６包調剤し、錠剤のヒートを６錠分は調剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA99FB5B315BA2176
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レミニールOD8mg、4mgそれぞれ計4錠のところそれぞれ計2錠ずつしか調剤されていなかったが、監査で見落とし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAE4E1AD59EE8A51D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師Aはメトクロプラミド錠５ｍｇ1日3回5日分の１５錠を調剤すべき所を１４錠調剤し払い出した。病棟看護師が処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBBF6F4A3FD4C8E6D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニン5mgが5錠分2 7日分で処方されており1回2.5錠の内服なので、1錠が28錠、0.5錠が14包調剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC4A0324DA2C4C6B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
数量間違い調剤 ＴＺ量
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