事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05F97CC6AC9327FC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃ESD終了後、内視鏡看護師と病棟看護師は、患者をベッドで病棟に搬送した。注射指示書を使用済みアンプルとともに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H112A4C5FF30E345F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
自立していた患者であり家でも自己管理を行なっていた患者だったため昼食時のボグリボースを本人に渡しその場を離れる...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12947102B75C9EB0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の右前腕内側に点滴静脈注射が行なわれていたが、確認した1時間後に訪室したところ、滴下不良となっており、刺入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B7EE5D515A31BC0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴が漏れやすい患者であった。 午前中、左前腕に挿入していた静脈内注射の刺入部の観察を行なったが、逆血、点滴の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CC10361BB07660E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/3の入院前持参薬調べにおいて、通常術前3日前に中止しなければならないラロキシフェン塩酸塩錠をチェックしなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H328EC876422AD394
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時のパンビタンが投与されなかった。生後2ヶ月24日、修正32週1日、1453g勤務終了後実施入力をして20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35D710C6BA60B92B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時頃、内服薬確認を行った際に昼食分の内服薬がないのに気づいたため、破棄された薬袋を確認すると、昼食分の内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37DF804F6E2E7CE0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方17:30検温時に静脈留置針刺入部確認した際、右上腕刺入部の発赤・腫脹軽度あった為抜針しさしかえを行った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CB1FE3E06B7132F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/4の日に4日からリネゾリド2回から1回に変更の指示があったが処方箋の×印を3日と4日につけてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H433BCD5CF9395E0C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・転棟の準備として個人ファイルを確認していると記載していない抗菌薬アレルギー問診票を発見した。(No.808と...