事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018D22AC327BDBB9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
左乳癌多発骨転移に対して、抗悪性腫瘍剤内服をしている患者。内服管理はレベル3である。深夜看護師が8:00ごろ朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BBDB6EA051AFE15
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
D−ソルビトール内服忘れ。院内処方はレベル3で内服管理しており、持参薬は自己管理していた。昼食後薬のD−ソルビ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDDE319446C8DE3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/14深夜帯で朝食後薬配薬の際、デノタスチュアブルの内服忘れがあった。翌日深夜帯看護師が残数が多いことに気づ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17AED642E03B853D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜勤務で0時に抗生剤の点滴があったが、ワークシートを見落とし点滴できていなかった。次の勤務者が1時に見回りを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18E0AA409C51C124
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳癌のためEC療法施行中 EC療法は催吐性リスクが高く、ガイドラインでDay2.3もデキサメタゾン内服すること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F1ED1E3897AD55F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医診察後、化学療法センターにてオキサリプラチン注を施行時、薬剤師訪問前に処方内容確認したところエスワン+制...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H205C939166785D4B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳癌のためEC療法施行中 EC療法は催吐性リスクが高く、ガイドラインでDay2.3もデキサメタゾン内服すること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21A42BD2D2909C4A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/6 16:00患者より「朝の血液サラサラの薬を飲んでいない気がする」との指摘あり。当事者1が確認するとバイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2360097DD4E9AFDD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸癌にて化学療法施行中アバスチン+カペシタビン 8/6ケモ施行となりアバスチン点滴を行っていたが、当日カルテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26D708D02F7B345C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝5時分 内服薬(ホスリボン)の投与を忘れた。