事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00130FC8E1A806EF
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・切り出し室の標本作成に使用するワゴンの上に線入りガーゼ（レントゲンに線が写るガーゼ）が置いてあった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2526135620B883A7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回路のプライミングを研修医が行い、プライミング後のダブルチェックを臨床工学技士が行った。その際、抗凝固薬の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38ABDD2C18911BB6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プライミング開始時に静脈側エアトラップチャンバの液面調整ラインクランプを忘れた状態でスタートし、プライミング後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H406D666A4F8CB888
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
天吊りモニターのカバー破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C15CE862B2DC537
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
破損：心電図モニターを引きちぎった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H509A36C6A7491F68
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検査項目が静脈血ガスであり、透析中ＭＥにて透析回路より血液を採取。オペ室前の検査器にて静脈血ガス設定に変更せず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5149D941AE6BD435
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
乳癌にてベバシズマブ＋パクリタキセル＋ゾメタの外来化学療法を継続している患者。本日はＤａｙ８のためパクリタキセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58580AB61C1BECA8
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０２０／０８／０５担当時にモニター上ＣＩとＳＶＲＩの表示がされていないことに気付いた。フロートラックには数値...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H597090F9FDFB80C6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来化学療法室においてＰｍａｂ＋ＦＯＬＦＯＸ療法を行っている。 プライミングを行い投与終了後、Ｐｍａｂを投与使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C01A93687638943
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・患者を車椅子からベッドへ移乗させ酸素チューブが届くように車椅子を少し持ち上げとき、ひっかけてあった酸素ボンベ...
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