事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H023F23D18F5327CC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
デュオドーパ投与中の患者。リハビリテーションで寡動・固縮の症状があり医師がデュオドーパ投与状況を確認した際朝の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10514806DF9180E2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニタ装着中の患者。１０時１０分にリハビリ、レントゲン検査出棟のため心電図モニタを外した。１１時３０分頃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DAFE55392907F27
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の設定間違い。夜勤帯（前日６／６ １８時〜６／７ ７時まで）は夜勤専従のスタッフに受け持ちを依頼していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2084E37F02D2AB9D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器が二重加湿の状態になっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3572A1D910DCABD8
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＨＯＴ使用中の患者。当事者１がＳｐＯ２測定したところ８８％と低値であった。当患者にはＳｐＯ２の維持範囲に関する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H370B1FA77FAD32D5
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第２ＣＴにて造影予定の患者さんに対し、位置決め撮影を行った後、造影し早期相、平衡相を撮影する予定であった。位置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B233DD8841E154D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１８時分のミルクを投与する際、シリンジ専用ポンプにセットして注入を開始してしまった。１０分程投与したところで、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H425A289316DB2AC8
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の設定と指示が違っていた。最大吸気圧とプレッシャーサポートの圧が下がっていたがプレッシャーサポートの設定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5241E9BB83F0057B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
６／８、１３時３０分〜６／９、１１時まで母が宿泊し、児と母子室にて過ごされていた。その際は、ｓｐｏ２モニターを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57B3C0B10A7160B5
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膀胱腫瘍にて経尿道的手術を施行。内視鏡下で切除を行ったが、途中から明らかに切除が出来なくなった。内視鏡、電気メ...
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