事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10D45113C5886477
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
呼吸器外科の膿胸掻爬術の外回りについた。術後２時間程してから、集中治療センターより「貼付中であるツロブテロール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H274E735C274386FC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前立腺針生検翌日の尿道カテーテル抜去後に排尿が確認出来ず、導尿施行する指示が出た。導尿を行う際、消毒用ヂアミト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H280C39A0253E1A32
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯に塗布の指示が出ているヘモポリゾン軟膏を塗布しなかった。翌日日勤帯の受け持ち看護師に指摘され発覚する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63207447D08AD4FD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７時頃常温に置かれたデュオドーパを看護師Ａ、Ｂにて深夜１時頃発見する。遮光した状態で、常温に置いてあったが外...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2BBF4185EC65BEC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癌性髄膜炎疑いのため精査中の患者。レベル３で内服管理中。受け持ち看護師より昼食後持参薬のメリスロンの処方指示が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB64C4D3836F5FA9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
13時にフェントステープ8mgを貼りかえる際、フェントステープが張られていないことに気付いた。夜中にフェントス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCE8789DE0F766358
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ポピドンヨード希釈液での含嗽を、患者本人にアレルギーがないことを確認後、施行してもらったが、カルテの禁忌薬剤の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD75B6396AFD678B1
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
潰瘍性大腸炎再燃にてタクロリムス内服朝夕１日５ｍｇにて開始するも、治療後４日目で初日のに朝夕内服して以後朝のみ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE56F2A6787FB4612
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／１０の朝食後薬配薬時に、薬の残数を確認していたところ、ＰＴＰで処方されていたカソデックスＯＤ錠（朝食後１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF22863E4CA6BE6F7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往にパーキンソン病あり。ニュープロパッチ18mg１枚と9mg１枚を毎日10時に貼付していた。20時おむつ交換...
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