事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015343316834AC68
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤リーダーで16時に最終で全患者の日勤分の点滴未実施確認をしていると、14時16時の点滴が未実施になっている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1036A54CF82035D0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
培養提出前の投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12138E0AB517C02F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2019年にセファゾリンを使用した際、顔面紅潮をきたしたためアレルギー被疑薬として登録されていた。6月2日、創...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H164765F5D77817D0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
63ml/hで落とすソルデム3Aを13時から14時半の間で100ml/hで落とした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16DD052D259EAB69
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
A氏とB氏は4人部屋で隣同士で点滴があった。A氏は持続点滴で10時に輸液本体と抗生剤2本、B氏は生食ロックで輸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B04EC9C31566ED2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
十二指腸潰瘍で胃管挿入中。排液量でスケールあり。(排液500ml以上でヴィーンF500ml1本。以降は排液50...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B7EE5D515A31BC0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴が漏れやすい患者であった。 午前中、左前腕に挿入していた静脈内注射の刺入部の観察を行なったが、逆血、点滴の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21EAD766224EA1A9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時30分ナースコールあり。訪室すると患者さんが「もう終ったから抜いて」 見るとドパミンが終了していた、ハンプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2322C3F6C31D33C6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H262106C42E1CF9E7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・セフトリアキソン1V+生食50mlの指示だったが、 誤って生食2ポート(100ml)で準備し投与した。