事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12947102B75C9EB0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の右前腕内側に点滴静脈注射が行なわれていたが、確認した1時間後に訪室したところ、滴下不良となっており、刺入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12E2A6FCA4E95833
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟持参の抗生剤セファゾリン注射用Na1gと生食シリンジ20mlに溶解し作成した。作成後投与量が10mlであっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17AED642E03B853D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜勤務で0時に抗生剤の点滴があったが、ワークシートを見落とし点滴できていなかった。次の勤務者が1時に見回りを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AE5081C6CE35AF5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
下血のため入院し下部内視鏡検査をうける。問診時緑内障の既往がある事を確認した。検査前に医師より準備薬剤の口頭指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C2914D66A640002
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフトリアキソンNaはCa含有製剤との同時投与禁止であったが、CVルートからエルネオパとフィジオの投与を継続し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DF650EEF0E7B173
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
イレウスで入院中の患者、胃管挿入中。入院時から血圧が高く、貼付剤では効果なく、注射薬を使用することになった。血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E6B8071B978EF35
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
配合変化があるニカルジピンとヘパリンを同じ投与経路から投与されていることに1日気づかず、他看護師にて発見される...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FDDA91D2388A807
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
側管点滴でつないでいたアミノレバンが外れており、200ml程漏出した。主治医に報告。残量を投与し、経過観察と指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H400F2AEF96518EF7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ペア間で化学療法のレジメンに沿って薬剤を準備、照合した。アブラキサンについて投与速度は確認したが、フィルターの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H559DD02AA9B82A9F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
左慢性副鼻腔炎に対し左内視鏡下鼻内副鼻腔手術施行後1日目の患者。42ml/Hで滴下しているソルデム3A輸液が1...