事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35E45503C22BEAD6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
OPCAB術後３日目の患者。既往で糖尿病があり、術前から糖尿病・内分泌内科介入中。 術後低血糖があり、術後２日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H419681777503C86A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2人患者受け持ちを行った。 そのうちの1人に血糖測定が行われていることを朝の情報収集で把握出来ていた。しかし、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B50B8FEED808DA9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンは自己管理しており、食後スケールが適応となっていた。単位数は看護師でWチェックし、単位数を伝えれば自...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H79D9EEE828480D94
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経管栄養前にヒューマリンRを皮下注している患者だが、昼与薬予定のヒューマリンRをいかずに経管栄養を行う。経管栄...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7AB17D5B73D16A63
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
遅番業務中に血糖測定患者の数値を夜勤担当看護師に伝え、スケール対応であったが、ヒューマリンの投与を実施するのを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86B39B3C4251F27C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時に投与予定であるクレキサン皮下注キット２０００単位０．２ｍｌを１０時５０分に投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8ACC1B5E5F2E5A31
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
耳漏孔手術で局所麻酔を施行時に、直介看護師が１％Ｅキシロカインのかわりにｘ５０００ボスミンをパワーインジェクタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA971E2C157F8E7B8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
意識消失で入院中で本日退院の患者。 朝食前の血糖測定を行いインスリン投与をしようとしたが血糖スケールが反映され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB62FDD2DF6021344
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8B5BADB50E1E63D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
期限切れ薬剤投与
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