事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018D22AC327BDBB9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
左乳癌多発骨転移に対して、抗悪性腫瘍剤内服をしている患者。内服管理はレベル3である。深夜看護師が8:00ごろ朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H073DD5A15E4660DA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日分の内服をケースに入れて本人に渡し自己管理中の患者さんであった。4月10日血圧が高値なため泌尿器科より降圧...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B71C37CC5CF5C14
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/25朝食直前から開始予定であった抗糖尿病薬が未投薬になっており日勤者が発見し気が付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BA339BCF8E2D315
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1型糖尿病で入院中の患者。呑酸症状あり、逆流性食道炎疑いの為、半夏厚朴湯が処方されていた。 7/4、半夏厚朴湯...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C00942B42E970D2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬 8/6〜8/10昼まで
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EAA39C7C61B4227
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
元々本人はオキノーム内服の際少量の水に溶いて内服していた。ADL低下傾眠傾向でありNSが内服準備投与介助が必要...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12FB9983647917DE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月29日に週末分の手術使用済み麻薬を確認している際、フェンタニル注1.7mgの処方せんに対して空アンプル17...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16DB31F466A4FEFC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B70063E1BBF3719
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時にアセリオ1000mgのうち500mgを投与指示あり。朝の点滴準備当番の看護師が取り揃えと、ミキシングを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C9DA84BD13F3B71
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
セット間違い