事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C5731F1C93CD523
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・薬剤部から払い出された点滴薬の容量が違っていた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20CBE08FDCCC97B6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時にソルデム３A500mlとヘパリンナトリウム1万単位を持続点滴で投与している患者であった。薬局から注射カ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C4EAA51229D06FD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
令和２年０６月１８日に薬局で注射調剤終了後、病棟移動の患者の確認を行い、５階西から移動先病棟のＩＣＵの配送カー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47063539523A0608
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フィルグラスチム７５μｇ／０．３ｍｌ １筒皮下注射の指示あり、注射針を装着しようと、シリンジからゴムキャップを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A91D9138C83A15F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルアセトＤのところ、ソルアセトＦを調剤してしまった。病棟払出後に看護師が気づき、再調剤した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53EFCBBD1C0FF7B7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ST1 200MLの指示でST3 200ｍｌを払い出した。看護師が実施前に気が付き発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D164B6D38329CB6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メロペネムと生食の調剤時に生食５０ｍＬを払い出すところ、生食１００ｍＬキットを払い出した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6EB555E5EB0D9405
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は別の薬剤師が集計表を見ながら取り揃えた７階西の薬剤を、処方箋と端末で照会しながら調剤を行っていた。取り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71945F42FCDFD791
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院患者の点滴が翌日分まで調剤・監査を終えた状態で部屋番号決定が決まっていなかったため、払い出しをせず置かれて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7715452C25CF1B5B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
皮下持続注入中の塩酸モルヒネ組成変更のため、注射オーダー（モルヒネ１０mg2A＋生食２０mL1筒）に従って調剤...
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