事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件

1/2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05F97CC6AC9327FC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃ESD終了後、内視鏡看護師と病棟看護師は、患者をベッドで病棟に搬送した。注射指示書を使用済みアンプルとともに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CC10361BB07660E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/3の入院前持参薬調べにおいて、通常術前3日前に中止しなければならないラロキシフェン塩酸塩錠をチェックしなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H492A6DCC530A04E3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
7月〇日に退院予定の患者様。 退院チェックの際に、持参薬を見逃し、返却を忘れてしまった。 翌日、別の薬剤師が退...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H525AE1CE4CD1365F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日受けつける必要のある、翌日施行分の治験薬のオーダーの処方せんが発行され、その処方せんを発見したため、調剤を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5AA7EDA78C090C2A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤部において調剤薬局からの問い合わせ記録の確認を行っていたところ、院内処方で薬をお渡しした患者様の記録が記載...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F85CA041727FA56
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸内視鏡目的で入院された患者。外来からの内視鏡連絡票に手書きで「以前ニフレック飲んで気分悪くなったことがある...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6FB36A64B7D57715
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院日に他院受診日の予約がとれなかったため、内服薬が不足する恐れが考えられた。 このため、退院処方が出ることと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85B6864116578813
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
<遅延報告:5/14発生>フィルグラスチムBS注の処方が出たが、投与方法が筋注となっていたが、気付かず払い出し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H94321C393EFB8EEF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハラヴェン1.6mgを混注する際に濃度が薄くなりすぎないために生食50mL予め20mLを抜いてから混注するが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H97819CC077E14C7D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤の朝、患者に内服カートで内服の配薬を行っていた。しかし、その患者にはカートから出して渡すことをせずに気付か...