事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00130FC8E1A806EF
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・切り出し室の標本作成に使用するワゴンの上に線入りガーゼ(レントゲンに線が写るガーゼ)が置いてあった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H023F23D18F5327CC
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
デュオドーパ投与中の患者。リハビリテーションで寡動・固縮の症状があり医師がデュオドーパ投与状況を確認した際朝の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0374B214C51B027B
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12月9日19時半頃、中央材料室で看護師がブルドック鉗子を滅菌するため袋に入れ、袋の口をシーラーで密封しようと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04DA7DA5E51DF0C4
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
組み立て オキシログ3000
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H089414EA07F805DC
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス COVID対応仕様
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09B39A48BD57814B
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析前準備でFB50のダイアライザーが出ていた。自分がプライミング時に指示書を確認すると、透析条件のダイアライ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A67F727859355FC
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CPA蘇生後、骨盤骨折に対し創外固定を行いICU入院中の患者。 日勤から患者を引き継ぎ、18時に環境整備をバイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C9A634EDBF39E33
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ダビンチによる胃癌の手術で使用するスモールクリップがアプライヤーに適合しないことが判明し、手術中に院外の医療機...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F1FC609AC42CA36
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
令和2年8月29日、33週4日、破水、児心音異常のため緊急帝王切開となった方。その日は日勤、リーダーであった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10514806DF9180E2
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニタ装着中の患者。10時10分にリハビリ、レントゲン検査出棟のため心電図モニタを外した。11時30分頃...