事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EF5D548BC3E4CF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベクティビックス+FOLFOX 2クール目施行のため外来化学療法センターへ来院。EGFR抗体薬であるベクティビ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0374B214C51B027B
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12月9日19時半頃、中央材料室で看護師がブルドック鉗子を滅菌するため袋に入れ、袋の口をシーラーで密封しようと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A93D80560D1370F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/8左THA施行した患者で、術後血圧低めのため持参薬のオルメサルタンは中止していた。7/10退院予定だったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1660CB3D68DAA913
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌のためDTX+Ram施行中 2クール目のオーダーがあったが、1クール目施行後FNで入院していた。 2クール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1879D7AF053465B8
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
(報告者は少し遅れて入ったため最初はわからず)膀胱僻肥厚等あり尿細胞診施行したが5/8の朝のカンファレンスにて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18E0AA409C51C124
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳癌のためEC療法施行中 EC療法は催吐性リスクが高く、ガイドラインでDay2.3もデキサメタゾン内服すること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AEF8AA95187C2D0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
S状結腸癌で手術をされた患者で、フォローアップの大腸内視鏡検査で来院された患者。指示には抗コリン剤であったが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F1ED1E3897AD55F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医診察後、化学療法センターにてオキサリプラチン注を施行時、薬剤師訪問前に処方内容確認したところエスワン+制...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H205C939166785D4B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳癌のためEC療法施行中 EC療法は催吐性リスクが高く、ガイドラインでDay2.3もデキサメタゾン内服すること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20A2B0FE483C8951
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕分の定期麻薬内服準備時、準備ファイル内に本日8時分のオキシコドンが残っていた事を発見。 内服実施時PC記録、...