事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/1
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38ABDD2C18911BB6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プライミング開始時に静脈側エアトラップチャンバの液面調整ラインクランプを忘れた状態でスタートし、プライミング後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69961C899A1071EF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服準備にて中止となる「フルカイニド」の中止示指あり。指示コメントには「タンボコール中止」とあった。処方箋は「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8797A60C36EF62C0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
酸化マグネシウム錠３３０ｍｇ「ヨシダ」が処方された。 間違えて酸化マグネシウム錠５００ｍｇ「ヨシダ」を鑑査した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8CAF83971C94A089
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月23日朝に内服を準備した際、ケア時に使用する予定であったヘモポリゾン軟膏の処方箋を見落とし準備をし忘れてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA99FB5B315BA2176
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レミニールOD8mg、4mgそれぞれ計4錠のところそれぞれ計2錠ずつしか調剤されていなかったが、監査で見落とし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBBF6F4A3FD4C8E6D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニン5mgが5錠分2 7日分で処方されており1回2.5錠の内服なので、1錠が28錠、0.5錠が14包調剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC1D3FF0AD8D99EB4
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
通常、3，5ｍｍの選択的冠灌流カニューレを使用するところ、４ｍｍのものが出されていた。 ３．５ｍｍと思い使用し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF64B5936222AD772
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
院内ラウンド時にナースステーションのカウンター上に、食事の終了したトレーが置いてあった。よく見ると、お皿の横に...
▲
page
top