事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DAFE55392907F27
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の設定間違い。夜勤帯（前日６／６ １８時〜６／７ ７時まで）は夜勤専従のスタッフに受け持ちを依頼していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26D708D02F7B345C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝５時分 内服薬（ホスリボン）の投与を忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A3DC5BD121702F0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬が投与されていないことを発見する
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H328EC876422AD394
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時のパンビタンが投与されなかった。生後２ヶ月２４日、修正３２週１日、１４５３ｇ勤務終了後実施入力をして２０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C60A4B5AD73F723
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩＣＣから中心静脈栄養を行っている。１５時３０分頃、シリンジとルートの接続が緩く、少量の漏れを認めた。流速３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H425A289316DB2AC8
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の設定と指示が違っていた。最大吸気圧とプレッシャーサポートの圧が下がっていたがプレッシャーサポートの設定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2414389249562D8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２３時のミルク用意時、自分で名前を確認し、乳首を哺乳瓶に付けた。他スタッフは全員哺乳中であったため、他スタッフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA99C270A5A6FC3CD
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の温度センサーの位置を間違えてしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE82C27BECC967DA0
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器設定の指示と実際の設定が異なっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEC4FDAA9796419A5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方箋と薬袋の番号が違った薬剤が届いていたため薬剤の投与が遅れた
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