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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H012E26D3AD30F6E4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬破棄
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H089414EA07F805DC
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス COVID対応仕様
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A67F727859355FC
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CPA蘇生後、骨盤骨折に対し創外固定を行いICU入院中の患者。 日勤から患者を引き継ぎ、18時に環境整備をバイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10D45113C5886477
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
呼吸器外科の膿胸掻爬術の外回りについた。術後2時間程してから、集中治療センターより「貼付中であるツロブテロール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2864E71F6A07EE17
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
バンコマイシンを生食10mlで溶解する際に、バイアルに生食10mlすべていれようとして、圧がかかりすぎ注射器と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A7E7F9E5F994797
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち患者の点滴を実施するために注射室へ行き物を確認した際に、注射ワークシートはヘパリンカルシウム皮下注50...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C2914D66A640002
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフトリアキソンNaはCa含有製剤との同時投与禁止であったが、CVルートからエルネオパとフィジオの投与を継続し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35E45503C22BEAD6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
OPCAB術後3日目の患者。既往で糖尿病があり、術前から糖尿病・内分泌内科介入中。 術後低血糖があり、術後2日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E6B8071B978EF35
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
配合変化があるニカルジピンとヘパリンを同じ投与経路から投与されていることに1日気づかず、他看護師にて発見される...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F4BF3C6C8871E91
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中、ジャクソンリースを使用しリクルートメントを行おうとした際ジャクソンリースが酸素配管に繋がって...