事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
41件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00130FC8E1A806EF
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・切り出し室の標本作成に使用するワゴンの上に線入りガーゼ（レントゲンに線が写るガーゼ）が置いてあった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04E2A2039610E126
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
麻酔導入後に静脈路を追加確保使用とした際に確保後に針を捨てようとしたところ、介助の看護師に針刺しをした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C9A634EDBF39E33
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダビンチによる胃癌の手術で使用するスモールクリップがアプライヤーに適合しないことが判明し、手術中に院外の医療機...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F1FC609AC42CA36
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
令和2年8月29日、33週4日、破水、児心音異常のため緊急帝王切開となった方。その日は日勤、リーダーであった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E2A6FCA4E95833
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟持参の抗生剤セファゾリン注射用Na1ｇと生食シリンジ20ｍｌに溶解し作成した。作成後投与量が10ｍｌであっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23A2288F39DDC7E6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方量間違い 9/7 15：34メロペネム0.5ｍｇ1Ｖ指示Ｈ医師 9/8 16：20メロペネム0.5ｍｇ2Ｖ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H307A2F479ACC7965
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔科スタッフが薬剤庫よりヒューマリンRを持ち出す際に使用期限の確認をしていなかった。 使用期限が3日経過した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H509A36C6A7491F68
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検査項目が静脈血ガスであり、透析中ＭＥにて透析回路より血液を採取。オペ室前の検査器にて静脈血ガス設定に変更せず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57B3C0B10A7160B5
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膀胱腫瘍にて経尿道的手術を施行。内視鏡下で切除を行ったが、途中から明らかに切除が出来なくなった。内視鏡、電気メ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59B90E6C2DF39310
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｃルーム三果骨折骨接合術の外回りについた。インプラント用紙がないことに気づかずに手術開始となった。術中、使用し...
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