事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12138E0AB517C02F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１９年にセファゾリンを使用した際、顔面紅潮をきたしたためアレルギー被疑薬として登録されていた。６月２日、創...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2059AD1647B5FBDE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
診察で医師がPLS療法8ｍｇ/Dayから7mg/Dayに減量予定だったが、本人が院外薬局で処方箋を提出し、処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F0EC7E4C8044ADF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
多発リンパ節転移を有する６５歳男性の進行胃癌症例で、３ｒｄ ｌｉｎｅの外来化学療法ニボルマブ加療目的に来院。同...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59CBDD7813D0EB40
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H642371C79D0BC438
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PLS療法8mg/dayから7mg/dayに減量予定であったが院外処方箋を12mg/dayで入力してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H693B3CCB2E2703FB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
検査時の催眠作用のシロップ量の単位を間違えたため通常用量の１００倍量処方してしまった。使用量が多いとアラートが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA155606E573E110D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2019年2月1日、外科外来診察室にて、Kさんの薬剤業務依頼書を出力する際、間違ってMさんのカルテの画面を開い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4A06CB6F585751E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アセトアミノフェンを１５mg／kgで分３投与予定であった。体重40ｋｇに対し、１５×４０で計算し、そのあと３を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8B5BADB50E1E63D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
期限切れ薬剤投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC20DA94987D8B0A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受付から会計が済んだ患者が他の患者の処方箋を持っていると連絡があった。確認すると他の患者の処方箋であった。患者...
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