事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09294DECDCECB685
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/27看護師はソセゴン1Aとボスミン1Aを薬剤保管庫に補充した際に、ソセゴン1Aとボスミン1Aを入れ間違った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29B1335E1C2C2968
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8/28 14:30頃、呼吸不全の入院の依頼があり酸素が必要と連絡を受けた。入院の準備をした個室に酸素がなく流...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EAFFDB99119451C
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
手術後定期検査の為、造影CT検査のオーダーあり。造影剤問診票確認の際、家族よりアレルギーありの申告あり。手術前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H343F5F19DD131E19
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
22:35 VT・VFを生じた患者への除細動器使用時、パドルモード用のコードへ切り替えないまま医師へパドルを渡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34FD97838E6AD1B5
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
・SF前に浣腸(120ml)の指示があった。患者をベッドに案内し左側臥位になってもらい、ズボンとパンツを降ろし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AE047C4CB887915
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時45分ごろ、病棟から調剤室に降りてきて、調剤をし始めた1枚目だった。 リトドリン3錠処方だったが、確認を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C132A0A93919B52
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後にTACE予定であったため食事は昼欠食、朝分はオーダーがあった。主治医からの内服指示は欠食時のみ内服スキッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DBBE1C0951033C4
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
自己抜去 再挿入?なぜセイラムサンプなのか? フィーディングチューブでなく
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H508C5329C092C4EB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
頸椎前方固定の患者係で入っていた。 患者にはキシロカインアレルギーがあることを情報収集で知り、それを他職種間で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5102902D1B95AC7E
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
転倒 レベルCT評価で変更有