事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020C1D0C2B6688C7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中。酸素飽和度に応じ、ＦｉＯ２を増減していく指示があったが、ＢＩＰＡＰモードとＣＰＡＰモードによ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02D13AAFE34F1E93
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術で使用する器械準備でソノサージを組み立てる際に、内筒と外筒の数字が合っているか確認をしていなかった。手術が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08FA48302A5EF9AC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
６月１８日日中にリハビリテーションのため、リハビリテーション室へ患者が降りていた。リハビリテーション室では心電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B6910AE76E5CCF9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤から夜勤への勤務交代の際に、受け持ち患者の部屋で環境整備や呼吸器の設定確認を行っていた際に、自動カフ圧計の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6866493B3E2B3F4D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
顎下腺摘出術の器械出し業務の休憩交代で代わりに手術に入っており、医師の指示によりドレーンを出し準備した。ドレー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9507AD6E337F174C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気胸のため出生後よりクベース内酸素40％使用中。日齢1の日勤で受け持ちを行った。バイタルサイン測定をしようとし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HABB2607CF2474497
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外の手術で医師から、頭蓋骨を切るマイダスレックス側バーの大が欲しいと指示があった。SPDに置いてある、マイダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4B0FDB4B1004E17
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18時頃に看護師が病室に訪問した際SpO2は85〜88％であった。呼吸苦は軽減していたため食事介助実施。18時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE71B8395B62BC69B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ERBDチューブ閉塞疑いにて緊急でERBDチューブの交換を行った患者さま。 検査開始後15分までは通常通り透視...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF196AC6A903A8BE8
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上顎インプラント埋入処置、骨移植術時。予定では直径3.4ｍｍ、長さ１０ｍｍのインプラントを埋入予定であった。業...
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