事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
77件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/8
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02664A2E22891F60
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬鑑別の際に持参した薬剤に患者の夫の薬剤（アズレン・グルタミン散）が含まれていることに気づかず持参薬鑑別を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H050D48628AE89A42
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルアセトＤを４０ｍｌ／Ｈにて末梢ルートより投与中。１０時２０分頃に新しい輸液へ更新したが、２０分後リハビリの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H069689A2B1950ED3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方の確認のため処方を確認すると２６日朝に飲みきっているはずのオロパタジンが２錠残っているのを発見。自己管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0765D214FF7808C6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食の下膳に行くと、ミノサイクリンの空のヒートが置いてあり、本人へいつ飲んだか尋ねると今飲んだとのこと。昼は飲...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D8B210DD914CF71
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯で緊急入院。在宅ではオキシコドン５ｍｇを朝５時に、１０ｍｇを１８時に内服していたので、入院時もそのように...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F08CBF8789C2077
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬ＢＯＸへ次の日の内服をセットしようとしたところ、入院処方のトラゼンタと持参薬（１包化）のトラゼンタが二重で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11A829616451C8B7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
扁桃炎にて入院中の患者、食事摂取良好であり２日前にメインの終了していた。点滴終了していたことに気づかず１０時か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1633E1C147DC352F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16FC83B510E1B2AB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両手ミトン装着中。ルートを気にすることなく過ごされていたので朝食終了時から上肢抑制をはずして様子を見ていたが認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1814690E99E67721
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿量乏しかった為、ソルアセトＦ５００ｍｌを３Ｈで投与の指示をうけた。投与速度を計算し、ソルアセトＦ５００ｍｌを...
▲
page
top