事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
89件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/9
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020C1D0C2B6688C7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中。酸素飽和度に応じ、ＦｉＯ２を増減していく指示があったが、ＢＩＰＡＰモードとＣＰＡＰモードによ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02664A2E22891F60
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬鑑別の際に持参した薬剤に患者の夫の薬剤（アズレン・グルタミン散）が含まれていることに気づかず持参薬鑑別を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02D13AAFE34F1E93
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術で使用する器械準備でソノサージを組み立てる際に、内筒と外筒の数字が合っているか確認をしていなかった。手術が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H050D48628AE89A42
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルアセトＤを４０ｍｌ／Ｈにて末梢ルートより投与中。１０時２０分頃に新しい輸液へ更新したが、２０分後リハビリの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H069689A2B1950ED3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方の確認のため処方を確認すると２６日朝に飲みきっているはずのオロパタジンが２錠残っているのを発見。自己管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0765D214FF7808C6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食の下膳に行くと、ミノサイクリンの空のヒートが置いてあり、本人へいつ飲んだか尋ねると今飲んだとのこと。昼は飲...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08FA48302A5EF9AC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
６月１８日日中にリハビリテーションのため、リハビリテーション室へ患者が降りていた。リハビリテーション室では心電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B6910AE76E5CCF9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤から夜勤への勤務交代の際に、受け持ち患者の部屋で環境整備や呼吸器の設定確認を行っていた際に、自動カフ圧計の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D8B210DD914CF71
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯で緊急入院。在宅ではオキシコドン５ｍｇを朝５時に、１０ｍｇを１８時に内服していたので、入院時もそのように...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F08CBF8789C2077
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬ＢＯＸへ次の日の内服をセットしようとしたところ、入院処方のトラゼンタと持参薬（１包化）のトラゼンタが二重で...
▲
page
top