事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000C6ECFE2150E44
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13時30分心電図モニターは外れており、担当看護師が患者確認すると入浴中であり、モニター画面に入浴中の付箋を貼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H010308D68FD7675A
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・外科術後の患者にインスピロンが装着されていたが、インスピロンの接続があまく、加湿のスイッチも入っていない状態...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F627C82C3621A0
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6/21 バスキャスのナートが両方外れていたため、腎待機医師に再度固定していただいた。その際、A病棟よりナート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08937A6B02088C44
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2020.04.28(火)、腹腔鏡下胆嚢摘出手術の手術中、外回り看護師が患者の頭側に立ち、ドレープの位置を調節...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EE8C74B21578C5C
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6月5日に在宅物品9人分が外来に納品された。患者は普段内径6.0mmのカフ付きカニューレを使用している。カニュ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F976E9D9A1EC2FC
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
自分は穿刺を担当していた。透析前体重の読み上げ、DWの読み上げを行った際に、本日の目標除水量が0.0と表示され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H146DAE31D4F912B5
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
7:30 人工呼吸器アラーム有り。患者は経管栄養中。痰が気切部より噴き出してきている。 7:39 吸痰の準備を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F9B9AF13C34C283
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1年目の手術室看護師とともに、骨腫瘍切除術の手術に入っていた。 手術が終了し、レントゲン撮影を待つ間に、患者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H209E957C369B7269
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
整形外科病棟入院中の患者が前日に他病棟へ面会に行く。 看護師付きそいで帰室するも、本人が自分で流量を調整できる...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22283A64543879AA
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
グレー対応中のバックアップにて体外式ペースメーカーをDDDの設定で、実際はVVIとして使用中の患者様の受け持ち...