事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
490件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00446CE8366711C8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5/12に眠前薬がカンデサルタンからイミダプリルに変更という指示が出た。その指示受けはされていたものの、日勤の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00FEA4A7191062E4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下半身麻痺でベッド上自力体動困難な患者。3／18指示にてオキシコドンからナルサスに変更指示あり。3／19日朝ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0332DF0A97C499E2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤者よりビーフリードが輸液中であることを送られ本人の元に行き残量、刺入部を確認はしたが上下の部屋の開通までは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03727151F0E1AE53
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネフローゼで、腎生検後の患者。 19時27分セファゾリン1gバッグを投与。 20時10分終了し、外した際に薬剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03862D3346B585EB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時半に指示コメントにて昼からインスリン投与中止オーダーが出ていたが、指示の変更に気づかずに昼食前インスリンの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0509880E4DFD20B6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時に持参薬再開の持参薬処方が朝・夕出ており９時にインチャージを受けた。夕から開始と勘違いし、昼に配薬すると朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0555C299257C4C23
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／4臨時処方「アブストラル舌下200μg1錠と100μg1錠20回分医師指示通り」処方されたが、監査者により...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D18D373CB9C669
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
蘇生後脳症・慢性呼吸不全・誤嚥性肺炎のため入院している12歳の女児。土曜勤務者より申し送りをもらい、14時から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H086D07CBB6B8F9FE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・朝９時分の抗菌薬の実施を忘れてしまっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08C194093BE445F4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日でインスリン指示が切れていたが、夜勤勤務であった当事者は該当患者の指示書の確認を怠った。そのため日勤が主治...
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