事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
578件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H000C6ECFE2150E44
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13時30分心電図モニターは外れており、担当看護師が患者確認すると入浴中であり、モニター画面に入浴中の付箋を貼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00446CE8366711C8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5/12に眠前薬がカンデサルタンからイミダプリルに変更という指示が出た。その指示受けはされていたものの、日勤の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00FEA4A7191062E4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下半身麻痺でベッド上自力体動困難な患者。3／18指示にてオキシコドンからナルサスに変更指示あり。3／19日朝ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H010308D68FD7675A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・外科術後の患者にインスピロンが装着されていたが、インスピロンの接続があまく、加湿のスイッチも入っていない状態...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F627C82C3621A0
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6／21 バスキャスのナートが両方外れていたため、腎待機医師に再度固定していただいた。その際、A病棟よりナート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0332DF0A97C499E2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤者よりビーフリードが輸液中であることを送られ本人の元に行き残量、刺入部を確認はしたが上下の部屋の開通までは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03727151F0E1AE53
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネフローゼで、腎生検後の患者。 19時27分セファゾリン1gバッグを投与。 20時10分終了し、外した際に薬剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03862D3346B585EB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時半に指示コメントにて昼からインスリン投与中止オーダーが出ていたが、指示の変更に気づかずに昼食前インスリンの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0509880E4DFD20B6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時に持参薬再開の持参薬処方が朝・夕出ており９時にインチャージを受けた。夕から開始と勘違いし、昼に配薬すると朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0555C299257C4C23
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／4臨時処方「アブストラル舌下200μg1錠と100μg1錠20回分医師指示通り」処方されたが、監査者により...
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