事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H070335E6163D3FAE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD50DE858B830E7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
褐色細胞腫に対し7/2手術、術後の嘔気に対しICU医師が禁忌薬であるプリンペランを投与した。入院時の嘔気時指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E586F04D37E6BAE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
褐色細胞腫に対し7/2手術、術後の嘔気に対しICU医師が禁忌薬であるプリンペランを投与した。入院時の嘔気時指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10383D7870445674
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
グラルギン皮下注射を21時に行っていることに気づかなかった。 指示表はあったが、朝皮下注している患者がほとんど...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B04EC9C31566ED2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
十二指腸潰瘍で胃管挿入中。排液量でスケールあり。(排液500ml以上でヴィーンF500ml1本。以降は排液50...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F762743EA810C83
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B407D292C9154D0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
リン酸ナトリウムは母乳またはミルク50ml以上に溶いて投与する医師の指示があった。母乳70mlにリン酸ナトリウ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H343F5F19DD131E19
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
22:35 VT・VFを生じた患者への除細動器使用時、パドルモード用のコードへ切り替えないまま医師へパドルを渡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E4026037F4F8A34
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースコールあり訪室する。トイレ希望あったため、車椅子へ移乗介助した際、ベット上に空の内服薬シートが落ちていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H435BB2E11F1F8C3D
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
開放骨折の患者に対し、整形外科医師により洗浄と整復を行ったため介助についた。その際に1%キシロカインシリンジを...