事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
150件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03727151F0E1AE53
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネフローゼで、腎生検後の患者。 19時27分セファゾリン1gバッグを投与。 20時10分終了し、外した際に薬剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0374B214C51B027B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12月9日19時半頃、中央材料室で看護師がブルドック鉗子を滅菌するため袋に入れ、袋の口をシーラーで密封しようと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06BBE3D79A24F9A3
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
難治性創傷に対して、PICOの装着をしている患者。 創傷は縮小傾向であり、医師記録に『サイズ縮小を検討』と記載...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H091B4E85238745E8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿路感染症で入院。せん妄症状があり指示薬にリスペリドン1mg／ml内用液（0．5ml包）2回／日（1時間あけて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H095C89E92BE0E9C4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬を投薬に行き、患者本人に名前を言ってもらい薬袋を確認をしてもらってから看護師が開封した（袋は２包あって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BA339BCF8E2D315
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1型糖尿病で入院中の患者。呑酸症状あり、逆流性食道炎疑いの為、半夏厚朴湯が処方されていた。 7／4、半夏厚朴湯...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BC8BBA2049F7F52
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師は患者Aの与薬のため、ナースセンター内のテーブルより配薬箱の名前を確認し患者Bの配薬箱を持ったが、患者A...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14D9FB70734031B6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3月5日患者Aは、手術後に1回目の抗がん剤投与し退院した。3月27日13時20分主治医Bは、患者Aに外来で計5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15EDCEE212FEBB0C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
整形術後の抗菌薬投与が術中使用から6時間後とパスで指定されていた。患者は日勤で帰室しており、準夜帯での投与予定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18C76AABCA53C38A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理であったため、夕分の内服確認を行うと、降圧剤の残数が不足している。また、その他の夕分の内服を飲んで...
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