事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00446CE8366711C8
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/12に眠前薬がカンデサルタンからイミダプリルに変更という指示が出た。その指示受けはされていたものの、日勤の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015343316834AC68
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤リーダーで16時に最終で全患者の日勤分の点滴未実施確認をしていると、14時16時の点滴が未実施になっている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CB9421D110D257
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルネオパ2号1本を10時から22時で投与すべきだったが16時30分で終了してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D9D660641196E2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
箱に1日分の内服をセットし内服している患者。昼食後薬を看護師にて配薬、その後本日夕以降の1日分セットした箱を昼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026066B45498E601
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
高カロリー輸液を左鼠径部のCVポートから60ml/hで投与している患者。9時−21時の12時間投与の指示であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H049D7C750F18ABA3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服管理レベル3で対応してる患者に対し与薬ケースに1日分の内服を配薬しようとした際に、朝食後の内服薬(セレコッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04DA7DA5E51DF0C4
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
組み立て オキシログ3000
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05F97CC6AC9327FC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃ESD終了後、内視鏡看護師と病棟看護師は、患者をベッドで病棟に搬送した。注射指示書を使用済みアンプルとともに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06E9E93B9F4DB42F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
アブレーション治療後、HCU入室時血圧88/55、心拍数56。意識レベル清明。血圧再検し、81/51。主治医に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H085ACC2BD74283EE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ランソプラゾール過剰内服。定時薬切り替えのため訪室すると、薬剤が薬袋から出た状態で窓際に置いてあり、残数を確認...