事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000C6ECFE2150E44
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13時30分心電図モニターは外れており、担当看護師が患者確認すると入浴中であり、モニター画面に入浴中の付箋を貼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H010308D68FD7675A
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・外科術後の患者にインスピロンが装着されていたが、インスピロンの接続があまく、加湿のスイッチも入っていない状態...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02664A2E22891F60
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別の際に持参した薬剤に患者の夫の薬剤(アズレン・グルタミン散)が含まれていることに気づかず持参薬鑑別を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027C82B270C2F394
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
訪室時、足下にバイアスピリン1錠が落ちていることを発見する。本人に確認すると「わからんわ。いつも手に出してもら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H029D5926515FACC2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
車椅子へ移乗するため、本人のもとを訪室。足元に目を向けると、溶けていないアムロジピン錠が落ちているのを発見する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H050E175649FA5A2E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
7月16日の14:30に外来調剤で同じ患者にミラペックスLA錠0.375mgとミラペックスLA錠1.5mgが処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0696357AEABA0192
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
【初期研修医】SARS-CoV-2の検査が必要と考えられる患者に対し、上級医から検体採取の指示を受け咽頭から採...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H069689A2B1950ED3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方の確認のため処方を確認すると26日朝に飲みきっているはずのオロパタジンが2錠残っているのを発見。自己管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D18D373CB9C669
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
蘇生後脳症・慢性呼吸不全・誤嚥性肺炎のため入院している12歳の女児。土曜勤務者より申し送りをもらい、14時から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08937A6B02088C44
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2020.04.28(火)、腹腔鏡下胆嚢摘出手術の手術中、外回り看護師が患者の頭側に立ち、ドレープの位置を調節...