事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
219件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00130FC8E1A806EF
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・切り出し室の標本作成に使用するワゴンの上に線入りガーゼ（レントゲンに線が写るガーゼ）が置いてあった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00EF5D548BC3E4CF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベクティビックス＋FOLFOX 2クール目施行のため外来化学療法センターへ来院。EGFR抗体薬であるベクティビ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H023F23D18F5327CC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
デュオドーパ投与中の患者。リハビリテーションで寡動・固縮の症状があり医師がデュオドーパ投与状況を確認した際朝の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H032ED4FDD37FD7D1
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
【初期研修医】術後、病棟帰室のため手術用ベッドから病棟用ベッドへの移動を8名で実施。点滴チューブ、モニター、ド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03862D3346B585EB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時半に指示コメントにて昼からインスリン投与中止オーダーが出ていたが、指示の変更に気づかずに昼食前インスリンの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0509880E4DFD20B6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時に持参薬再開の持参薬処方が朝・夕出ており９時にインチャージを受けた。夕から開始と勘違いし、昼に配薬すると朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0765D214FF7808C6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食の下膳に行くと、ミノサイクリンの空のヒートが置いてあり、本人へいつ飲んだか尋ねると今飲んだとのこと。昼は飲...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B2E07273C8F8F24
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
皮膚Ｔ細胞リンパ腫のためＣＨＯＰ療法初回実施していた患者。プレドニゾロンを内服中であった。翌日の日勤帯看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B8A6CD48C78E466
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院し化学療法開始前に内服の指示でツムラ牛車腎気丸エキス顆粒の処方があった。朝には病棟に届いていたため注射箋と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BBDB6EA051AFE15
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｄ−ソルビトール内服忘れ。院内処方はレベル３で内服管理しており、持参薬は自己管理していた。昼食後薬のＤ−ソルビ...
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