事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
238件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H012E26D3AD30F6E4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬破棄
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01D84E519ED824BC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
導尿時、布団をめくるとベッド上に封が開いているプレドニン5mgが1錠落ちていることを発見する。本人にいつの薬か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F627C82C3621A0
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6／21 バスキャスのナートが両方外れていたため、腎待機医師に再度固定していただいた。その際、A病棟よりナート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02859A23DC137156
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バクタ配合錠３錠分２の処方でＯＤＰの◎の印字をみて、一包化と思いこんでしまったためバクタ錠のヒート調剤を忘れた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02D13AAFE34F1E93
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術で使用する器械準備でソノサージを組み立てる際に、内筒と外筒の数字が合っているか確認をしていなかった。手術が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03113312494A4F71
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８／６造影ＣＴ検査のため、朝６時から経管栄養を中止していたが、もともと使用していたインスリンの定期注射を中止す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H033EFDF860EEFA98
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アンテベートローションを調剤すべき所、アンテベート軟膏を調剤した。監査にて発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CF3D46B52E97D7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／25 8：00患者はアンブロキソール1錠を内服していなかった。9：30看護師が、朝食後薬のアンブロキソール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H050D48628AE89A42
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルアセトＤを４０ｍｌ／Ｈにて末梢ルートより投与中。１０時２０分頃に新しい輸液へ更新したが、２０分後リハビリの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0555C299257C4C23
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／4臨時処方「アブストラル舌下200μg1錠と100μg1錠20回分医師指示通り」処方されたが、監査者により...
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