事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00AC0FB8D071A3E9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時からの点滴ソルデム3A1000mlだったのを、500mlでラベルだしも混注も施行してしまった。 実施時に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FEA4A7191062E4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
下半身麻痺でベッド上自力体動困難な患者。3/18指示にてオキシコドンからナルサスに変更指示あり。3/19日朝ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015A213880B2497C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018D22AC327BDBB9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
左乳癌多発骨転移に対して、抗悪性腫瘍剤内服をしている患者。内服管理はレベル3である。深夜看護師が8:00ごろ朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02084D03E5098856
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0387DF56EB14969F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
脊椎炎治療中の患者。 6/4の朝の点滴取り揃え作業の際に、シベクトロ200mgに対し生食溶解液キット100ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0480C3B9830C8DE6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2020/7/29ポートからひだり上腕ポートから抗癌剤が投与のまま退院、翌日ポート針抜針のため来院予定であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E2A2039610E126
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
麻酔導入後に静脈路を追加確保使用とした際に確保後に針を捨てようとしたところ、介助の看護師に針刺しをした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05E55156E5F5ACBD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝より定期内服薬のトラムセットが中止になり、カロナールが開始となっていたが、朝食後薬にトラムセットを内服させて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068B7ACCBCBF9F7E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は時間外に入院し、当直医はアムロジピンとテルミサルタンを1週間処方した。翌日、看護師は主治医へ報告し主治医...