事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022DFD22E7FC1DE4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
TPF療法3日目でフルオロウラシル注1000mg20mLを42ml/hでPICCから持続点滴している患者。5:...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03CC247D33D4D72F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FF7ADE803B7A6A3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
分娩誘発中・硬膜外麻酔分娩予定の産婦であり、絶飲食であった。内服薬の自己管理レベルは4であった。朝食後にクエン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10A81E12757DF6C8
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日3回抗生物質の点滴を実施している患者様。朝6時に点滴があったが確認を怠り実施することなく日勤帯へ。日勤の担...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H129F657AEF935BC2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/18日勤者が朝食後内服しているアロプリノールが布団の上にのっているのを発見する。 その日の朝分のアロプリノ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1396B04CF00BD708
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/8朝分から抗生剤に使用する生食が100mlから50mlに変更になっていたが、旧伝票と新伝票の確認不足で生...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H146DAE31D4F912B5
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
7:30 人工呼吸器アラーム有り。患者は経管栄養中。痰が気切部より噴き出してきている。 7:39 吸痰の準備を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14B6E8F019D225EE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14F372BBDBE0D96F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
5月24日の朝の血糖測定で血糖値高値。傾眠傾向強く自覚症状の有無は確認できないが、前日より尿量400ml程増強...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15C76755CA70272D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違え調剤 どのタイミングで間違いに気づいたのでしょうか?