事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D8B210DD914CF71
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯で緊急入院。在宅ではオキシコドン５ｍｇを朝５時に、１０ｍｇを１８時に内服していたので、入院時もそのように...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18D40236F0672DEB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
＜遅延報告：6月30日13:00発生＞ 翌日退院がきまっていた患者様。昼の配薬時、ケースにセットされた内服を与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2322C3F6C31D33C6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A3DC5BD121702F0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬が投与されていないことを発見する
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A6A3A0E3402B83A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕分の内服薬を粉薬と錠剤（チアプリド）一緒にして患者に渡し、見守りにて内服した。内服するところはを見守りしたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63207447D08AD4FD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７時頃常温に置かれたデュオドーパを看護師Ａ、Ｂにて深夜１時頃発見する。遮光した状態で、常温に置いてあったが外...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H761FC6F06C8085B0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DIVキープ中の患者。左前腕に静脈留置針挿入されており2時-10時のKN3号投与中に刺入部の観察した際、刺入部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94E2EC23723208EF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5時30分に点滴内の薬剤が空になっているのを確認。3時のラウンドの際に、400ml残っており滴下速度を速めてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H961BE06D2F1008DA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を看護師管理で1回配薬で管理していた。 6／30 4時トイレ移乗介助行った際にズボンのポッケから包装破損...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA73787A444E506E1
報告年:
2020
事例の概要:
その他
事例の内容
高カロリー点滴へインスリンを混合する際に、はじめでの技術であったため、先輩Nsへ手順確認行う。インスリンの単位...
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