事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020C1D0C2B6688C7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中。酸素飽和度に応じ、ＦｉＯ２を増減していく指示があったが、ＢＩＰＡＰモードとＣＰＡＰモードによ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1814690E99E67721
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿量乏しかった為、ソルアセトＦ５００ｍｌを３Ｈで投与の指示をうけた。投与速度を計算し、ソルアセトＦ５００ｍｌを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C9DA84BD13F3B71
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セット間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DB3B0CC74224BB8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／1深夜看護師が内服の準備をしていた。ルボックス錠とバルプロ酸細粒が一緒になった薬袋の中を確認したところ、ル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H328EC876422AD394
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時のパンビタンが投与されなかった。生後２ヶ月２４日、修正３２週１日、１４５３ｇ勤務終了後実施入力をして２０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H370B1FA77FAD32D5
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第２ＣＴにて造影予定の患者さんに対し、位置決め撮影を行った後、造影し早期相、平衡相を撮影する予定であった。位置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BFE1CB2B7FFCACB
報告年:
2020
事例の概要:
検査
事例の内容
【初期研修医】腹痛にて救急外来を受診した患者に、KUBのオーダーを入れようとして、胸部単純レントゲンを誤って選...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H419B036F0DC2EB1C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クリンダマイシン６００ｍｇ＋生理食塩水１００ｍｌが２時、１０時、１８時に時間指定でオーダーされていたが、２時の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43D6E23DCC1B45FF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４／１１の２時前にポンプアラームが鳴りすでに空になっていたため急いで次の点滴を取り出しルートを繋げたが取り違え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57B3EE275D184A76
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往に糖尿病あり、食後薬を内服していた。本日夕食後より処方がなかったため、他の看護師が主治医へ処方を依頼。20...
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