事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H047184A9C87B977A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時にアセリオ投与のある方であったが、薬剤の準備をし忘れた。 4時や6時の点滴にはワークシートに赤で〇をつけ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17AED642E03B853D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜勤務で０時に抗生剤の点滴があったが、ワークシートを見落とし点滴できていなかった。次の勤務者が１時に見回りを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FA2BCF3EB254A61
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
00：00抗生剤投与予定であったが、01：00に実施していないことに気がつき実施。薬剤師へ報告し本日オーダー分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25C992E39CFA3A24
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3／16緊急にて再接着OPEにて入院になった。再接着の点滴マニュアルが新しくなり、以前とは慣れない状況下の点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A7E7F9E5F994797
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち患者の点滴を実施するために注射室へ行き物を確認した際に、注射ワークシートはヘパリンカルシウム皮下注50...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3290A312DCD28078
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9/3に下部内視鏡検査施行しその夜間帯に発熱あり。発熱時指示のアセリオ注1000ｍｇ/100mlを1袋投与され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40D437F7D1F2F3D5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
＜遅延報告：6月27日5:25発生＞ 癌性疼痛のコントロールのため麻薬導入中の患者。本人より疼痛の訴えありレス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4131901E1DA004E5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ICU入室後、医師が出した指示と相違した薬剤が投与していた。薬剤がなくなったため、指示通りに薬剤を作成し、更新...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41E6F64D5E7B4DBB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２年目研修医が内科直に帰宅のコンサルトした際に、ジクロフェナク座薬と鎮痙剤（ブスコパンなど）処方して帰宅させる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H635D9FF19651DAAF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／１３ ２３時に点滴確認のために訪室し、側管から接続されているアセリオを外し、１７時から２４時間持続投与して...
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